Руководство РЖД анализирует причины аварии. Совещание у замгендира Краснощёка заставит работать над «человеческим фактором»

Опубликовано 02 сентября 2020

В центральном аппарате под руководством первого заместителя генерального директора ОАО «РЖД» Анатолия Краснощёка состоялся разбор крушения 28 июля на станции Купчинская Санкт-Петербургского транспортного узла, где столкнулись два грузовых поезда: № 3812, машинист которого проехал на запрещающий сигнал светофора, и № 1255, следовавший ему навстречу. 

В РЖД не пошли по пути «Аэрофлота», который любит всегда крайними делать пилотов. Заметим, что на совещании рассматривали вопрос, ЧТО сделать, чтобы подобная ситуация не повторилась.

«Основная причина произошедшего, конечно, заключается в том, что после пяти-шести часов непрерывной работы люди устают, — заметил Анатолий Краснощёк. — Придуманы различные устройства, которые помогают контролировать бдительность машиниста. Но пока нет устройств, которые бы ему помогали в работе». На совещании отмечено, что во многом причиной аварии стал формализм в отношении инструкций. А безопасность требует соблюдения не только буквы, но и духа закона. «Если бы все инструкции соблюдались не формально, а так, как нужно, то крушение, конечно же, не произошло бы», — пишет «Гудок», отражая официальную точку зрения.

На совещании признали, что накопилась критическая масса недонарушений и нарушений, которая привела к катастрофе.

«Локомотивная бригада, которая вела поезд № 3812, вообще не должна была находиться на этом маршруте, потому что его элементарно не знала. Раньше она работала в другой части большого Санкт-Петербургского транспортного узла, а конкретно на маршруте через Купчино её обкатать не успели. На вопрос, почему это произошло, машинист-инструктор ничего не смог ответить. Об этом, естественно, не мог знать узловой диспетчер, меняя маршрут следования этого поезда. Работающие на узле бригады должны знать все маршруты, их обязаны по ним несколько раз обкатать, как этого требует инструкция. За это понесли ответственность машинист-инструктор и руководство депо. Впрочем, сама бригада была, естественно, «в курсе», но всё равно поехала по неизвестному пути. Хотя имела полное право этого не делать. И это далее сыграло злую шутку.

В Санкт-Петербургском транспортном узле при интенсивной работе очень перегружен эфир, и в определённом месте маршрута нужно было переключить канал радиостанции. Локомотивная бригада об этом, разумеется, не догадывалась. В результате осталась без связи. Дежурная по станции Купчино, которая работала там с 2008 года, не смогла вызвать машиниста, объяснить ему ситуацию при подходе к станции. Но вместо того, чтобы любыми средствами попытаться остановить этот поезд, ничего не предприняла», — пишет «Гудок».


Виктор Голомолзин

Наказанных уже много. Но основной вопрос — как сделать так, чтобы авария не повторилась?

Начальник Октябрьской магистрали Виктор Голомолзин рассказал, что пересмотрен порядок обкатки машинистов на всех маршрутах узла, ужесточён порядок ношения браслетов, которые контролируют работоспособность машинистов, увеличено количество часов на тренажёрах. Выяснилось, что дорогостоящее оборудование используется неэффективно. На расшифровке лент скоростемеров и разборе различных сложных ситуаций во многом строятся оценка способностей машинистов и процесс обучения.

«А в то же время определённое количество лент не расшифровывается, да и автоматический расшифровщик не способен выявить те моменты, которые необходимы для оценки и обучения, — полагает замгендира по безопасности РЖД Шевкет Шайдуллин. — Их может уловить только человек, который разбирает эту запись. На дороге не следят за эффективностью использования таких средств контроля. Хотя на них базируется также и учёт времени труда и отдыха».

«Главная цель — помочь машинисту в работе», — подчеркнул Анатолий Краснощёк. И важно, в том числе, убедить в этом машинистов. Многие их них пока полны скепсиса и вот как прокомментировали нам итоги совещания, так сказать, из кабины локомотива.

ЦИТИРУЕМ:

«Тренажёрные комплексы действительно хорошие, многие геймеры позавидуют. Кое-где даже вибрация кресла имитируется. Беда в том, что интересны эти тренажёры лишь молодым помощникам, которым машинисты не рискуют передавать управление. Эти могут часами там сидеть, если график техучёбы позволяет. Зрелые же работники бросают пренебрежительно: «Игрушка!» — и откатывают лишь минимум под присмотром машиниста-инструктора по обучению.

Ещё один момент: «катание» на тренажёре подразумевает отработку выхода из нештатных ситуаций, поэтому машинист так или иначе ожидает какой-либо «подлянки», которую подкинет ему инструктор. И за давлением в напорной сети или тормозной магистрали следит более внимательно, и за свободностью пути, и за положением стрелок. Готов испытуемый и к тому, что светофор может внезапно перекрыться или напряжение в контактной сети исчезнуть.

Только к реальной жизни это всё отношение имеет опосредованное.

Не будет машинист в реальной кабине много часов подряд смотреть в один и тот же манометр или другой прибор, выход показания которого за предельные значения не сопровождается сигнализацией».

На совещании отмечено то, что машинист не имел носимой части ТСКБМ (телемеханическая система контроля бодрствования машиниста). Фактически всё верно. Но с точки зрения результативности эта система предупреждения проезда не способствует никак. Измеряя кожно-гальваническую реакцию, она определяет момент начала засыпания и подаёт сигнал, который нужно отсечь нажатием рукоятки бдительности. Даже если отмести в сторону те случаи, когда машинисты засыпали с браслетами ТСКБМ и проезжали сигналы, то применительно к нашему случаю система и не нужна: как мы знаем, машинист Переведенцев и без неё рукоятку бдительности по требованию систем безопасности нажимал исправно.

Интересен вопрос, затронутый Шевкетом Шайдуллиным. Речь о расшифровке носителей информации параметров движения локомотива, на результатах которой, по мнению железнодорожного чиновника, строится процесс обучения машинистов. Когда-то все скоростемерные ленты расшифровывались вручную, иной раз под лупой. Расшифровщицы смотрели за давлением в тормозной магистрали, скоростью в местах её ограничения и показанием сигналов. На пассажирских локомотивах — ещё и за временем. Конечно, из-за монотонности работы они могли не заметить нарушение. Нынешние электронные носители информации (Шевкет Нургалиевич по старинке назвал их лентами) расшифровываются при помощи компьютеров, но при этом, напомним ещё раз цитату, «определённое количество лент не расшифровывается, да и автоматический расшифровщик не способен выявить те моменты, которые необходимы для оценки и обучения. Их может уловить только человек, который разбирает эту запись» [конец цитаты].

А как же хвалёные программы АСУ НБД и АСУТ НБД 2, о которых так много говорилось и которым уже с десяток лет? Основным их преимуществом называлось именно то, что они исключают человеческий фактор и делают расшифровку автоматической. Самые смелые реформаторы говорили даже о том, что специальность «техник-расшифровщик» не сегодня-завтра уйдёт в прошлое. Выходит, всё зря? Кто ответит за внедрение систем, сегодня открыто названных нерезультативными? Подскажем, где искать: ПКБ ЦТ (проектно-конструкторское бюро Дирекции тяги) заявляет, что результаты работ применительно к АСУТ НБД 2 являются лично заслугой этой организации. Позволим себе напомнить: обратной стороной заслуг является ответственность.

Устранение человеческого фактора Анатолий Анисимович назвал главной целью.

Будет ли достигнута цель? Нет, сто раз нет. Потому что причины проявления человеческого фактора определены неверно. Можно сколь угодно долго искать эти причины, сидя на совещаниях в кабинетах, а можно прийти в депо и провести анонимный опрос – что действительно мешает машинисту в работе. Среди ответов не будет ни отсутствия обкаток, ни отсутствия браслетов ТСКБМ. Машинист, если он действительно машинист, а не наездник, проедет без обкатки где угодно, лишь бы выписка со скоростями движения была. Если сказать машинисту, что локомотивы оборудуются ещё двумя системами, которые разрабатывают в ОАО «РЖД», то реакция будет однозначной:

«Куда вешать-то будете? И так всю кабину завешали, не знаешь, куда смотреть и на какую пищалку как реагировать!»

И ВНОВЬ ЦИТИРУЕМ:

«Исключение человеческого фактора, если к этому действительно стремятся в ОАО «РЖД», лежит совсем в другой стороне. Сейчас вектор движения — усложнение и автоматизация. Результаты мы знаем. Уберите из кабины все приборы, мигающие лампочками не хуже новогодней ёлки, оставьте один скоростемер или КЛУБ У. Избавьте машиниста от необходимости постоянного ввода данных в КЛУБ У — от бесконечных номеров путей до команд следования по участкам с различными видами блокировок. Оставьте минимум — номер поезда и табельный номер машиниста, вводимые один раз за поездку.

Освобождение машиниста от постоянной работы с КЛУБ-У вернёт ему, наконец, возможность спокойно смотреть вперёд. Напишите нормальные карты, которые не будут «терять» местонахождение и мгновенно выдавать скорость ниже разрешённой с неминуемым срывом ЭПК в случае, если машинист не успеет его кратковременно выключить. Исключите ответственность машиниста за срыв ЭПК в таких случаях — пусть её несут авторы «прошивки». Уберите из кабин РПЛ (регистратор переговоров локомотивный) и видеорегистраторы. Зацикленность на боязни обменяться информацией в форме, хоть чуть-чуть отличающейся от приведённой в Регламенте переговоров, лишает бригаду возможности адекватно оценивать окружающую обстановку. Это то, что касается технологической стороны.

Организационно — избавьте машиниста от придуманных вами тестирований, вопросы для которых составляют дилетанты. Сделайте нормальную, удобную для ношения рабочим человеком форменную одежду, продемонстрировав ему своё уважение. Организуйте нормальный предрейсовый инструктаж без сваливания в него тонн документов, машинисту не нужных.

Дайте возможность машинисту-инструктору по обучению вместе с инженерами по подготовке кадров самому составлять программу техзанятий для своего конкретного депо — вы и сами не заметите, как народ не нужно будет загонять туда силком. Избавьте машиниста-инструктора от унизительной (хотя для кого-то — доставляющей удовольствие) обязанности проводить скрытые проверки с обязательным выискиванием нарушений. Введите личную реальную, а не бутафорскую ответственность для руководителей депо за нарушение режима труда и отдыха. Исключите правило, когда проштрафившегося руководителя «снимают с повышением» — машинист будет знать, что на произвол в отношении него никто не пойдёт.

Проведите одну смену рядом с машинистом. Лучше две: одну с маневровым, другую с поездным. 

Запишите всё, что делает машинист, каждое действие, а потом в тиши кабинетов напротив каждого пункта отметьте: с какой целью делает — какую цель достигает. Гарантируем, вы очень сильно удивитесь».

Возвращаясь к теме проезда по Купчинской, с горечью констатируем: всё мимо. Не исключат предложенные мероприятия вероятности проездов запрещающих показаний впредь. С разных дорог приходят известия о том, что вводятся запреты на безостановочный пропуск грузовых поездов по боковым путям станций. Поезд принимается под запрещающий сигнал (помните — за 400–500 метров скорость не более 20 км/ч?), и лишь после полной остановки возможно открытие выходного сигнала.

Ну, выработаете вы у машиниста рефлекс «боковой путь — остановка», но если он, вымотанный исполнением ненужных требований, уснёт за контроллером, то никакой рефлекс не поможет. О том, какую «радость» эти остановки доставят движенцам и насколько вырастет расход топлива/электроэнергии, умолчим.

Вместо P. S. При взгляде со стороны, становится очевидно, что одна из причин — разрыв связей между путями и кабинетами. И надо стараться услышать друг друга не только тогда, когда крушение уже произошло.

Больше лёгкого чтива для тяжёлых будней ищите в нашем разделе LIGHT, лучший фото и видео контент на нашей странице в Instagram  

Владимир Максимов, Дмитрий Борисов